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    南通市“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》 加強基金監管”新聞發布會
    來源:南通市醫療保障局 發布時間:2021-04-10 字體:[ ]


    時間:2021年4月10日9:15

    主題:宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》加強基金監管

    地點:市第一人民醫院10號樓5樓

    發布人: 徐超 市醫療保障局三級調研員

    周斌 市醫保局基金監督處處長

    陳艷 市醫保中心副主任

    主持人:陳春柳 市醫療保障局黨組副書記、副局長

    圖文實錄:

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    陳春柳:

    尊敬的各位媒體朋友、同志們:

    醫療保障是重大的民生工程、民心工程。醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。我國醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》將于5月1日起正式施行。維護醫?;鸢踩侨鐣墓餐熑?。為進一步促進醫療保障基金合理高效使用,依法管好用好醫?;?,維護人民群眾醫療保障合法權益,今天,我們在市第一人民醫院舉行“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》、加強基金監管”集中宣傳月新聞發布會。

    今天的新聞發布會有二項議程:

    一是請三級調研員徐超發布“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》加強基金監管”集中宣傳月有關情況。

    二是回答記者朋友關心的問題。

    首先,請三級調研員徐超為大家介紹《醫療保障基金使用監督管理條例》有關情況。

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    徐超:

    尊敬的各位媒體朋友、同志們:

    大家上午好!首先感謝新聞界各位朋友及社會各界人士對我市醫療保障事業的關心和支持。

    醫療保障基金是群眾的治病錢、救命錢,國家醫療保障局將每年4月定為全國醫?;鸨O管集中宣傳月,旨在強化定點醫藥機構和參保人員的法治意識,發動大家共同抵制欺詐騙保行為,一起做醫?;鸬摹笆亻T人”。2021年1月15日,國務院總理李克強簽署了第735號國務院令,公布了《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》),決定自今年5月1日起正式施行。根據國家局、省局統一部署,今年基金監管集中宣傳月的主題就是“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例條例》 加強基金監管”。

    今天,我將從《條例》的主要內容、我市基金監管工作情況、下一步工作計劃等方面向大家作簡要介紹。

    一、《條例》的主要內容

    作為我國醫療保障領域第一部行政法規,《條例》進一步明確了醫保經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員和參保人員等相關主體使用醫療保障基金的行為,《條例》的頒布為醫療保障基金監督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施,必將有力推動醫療保障領域依法行政,提升醫療保障治理水平,有效維護醫療保障基金安全高效運行。

    1. 《條例》出臺的背景。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。習近平總書記多次在不同場合做出了關于醫?;鸢踩囊幌盗兄甘竞团?。2020年3月《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發5號)提出,制定完善醫?;鸨O管相關法律法規,規范監管權限、程序、處罰標準。2020年6月《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)又要求,強化醫?;鸨O管法治及規范保障,制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規,以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題,是落實習近平總書記一系列指示和批示的重要體現。

    2. 《條例》明確了適用范圍?!稐l例》第二條規定“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理?!钡谒氖艞l規定“職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理,參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行,醫療保障行政部門應當加強監督?!本臀覀兡贤ǘ?,《條例》的適用范圍包含了所有的基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及居民大病保險等。

    3. 《條例》明確了基金使用各相關主體責任?!稐l例》明確,醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍;醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,規范服務協議管理;定點醫藥機構加強內部管理,提供合理、必要的醫藥服務,保管有關資料、傳送數據和報告監管信息;參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥,按照規定享受醫療保障待遇?!稐l例》規定,禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

    4. 《條例》明確了對騙保等違法行為的懲處內容?!稐l例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。一是對醫療保障經辦機構違法的,責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為,違反管理制度行為及騙取醫?;鸬?,視情節輕重分別給予責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格等;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分,直至移送紀檢、司法機關處理。三是個人違法的,責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的,責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,給予處分。

    二、我市基金監管工作情況

    自我局組建以來,我們認真學習貫徹習近平總書記對醫?;鸨O管工作的一系列重要指示批示精神,始終將維護醫?;鸢踩鳛槭滓稳蝿?,不斷加強監管,以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保行為,持續出重拳、用實招、打硬仗,堅決維護醫?;鸢踩?,堅決守護好人民群眾的治病錢、救命錢,基金監管工作取得了一定成效。

    但是醫?;鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監管難度大,欺詐騙保問題持續高發頻發,監管形勢依然比較嚴峻。

    一是定點醫藥機構存在問題多。2020年,南通市全年現場檢查醫保定點單位3253家,處理(包括追回違規費用及違約金、暫停醫保服務、解除服務協議、移送公安機關等)1828家,暫停醫保服務55家,移送公安機關偵查1家,處理占比達到了56.2%。也就是說,過去南通市超過一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。

    二是醫?;鸨O管法律制度有待進一步完善。2020年,全市雖然累計追回違規費用及違約金9961.31萬元,但主要還是追究定點醫藥機構的協議違約責任,沒有將他們的權利和責任主體上升到法律的程度,震懾性不夠?!稐l例》的出臺明確了經辦機構、定點醫藥機構權利和責任,進一步完善了醫保領域的法律法規體系,能更好指導我們醫保執法實踐,讓執法人員手中法律武器更加強大,讓行政執法工作更加科學合理。

    三是醫?;鸨O管人才隊伍的問題。醫保部門是新組建的部門,在“打擊欺詐騙保、維護基金安全”方面,對行政執法人員的配置及能力素質要求很高,矛盾尤為突出。2020年,全大市參保人數達720多萬,定點醫藥機構超過3000家,而同期的醫保局所有的行政執法人員只有不到20人,亟需從制度創新入手,改變這一局面。

    三、下一步工作計劃

    《條例》的頒布,釋放出對醫?;饛膰辣O管的信號越來越強,規定越來越細,制度越織越密,既是對醫保部門的強烈使命要求,也是全體醫藥機構、參保人員的強烈規范約束。

    (一)作為定點醫藥機構,要緊緊把好“方向盤”,正確使用基金

    一是加強醫藥機構精細化管理,從醫療質量控制、醫保費用審核、物耗成本管控、綜合績效評價等方面“多管齊下”,醫院內部的醫保部門應與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規范與用藥規范,減少過度醫療。

    二是通過HIS系統大數據管理確?!稐l例》落到實處,建設“醫保監督預警系統”,將醫療保障基金監管的要求注入信息系統中,實現全范圍的篩選、預警、攔截與控制,達到事半功倍的效果。

    三是醫藥機構是執行各項醫保政策、制度、規章的重要前沿陣地,是醫保服務的一線窗口,醫務人員的醫療服務行為直接影響《條例》的落實效果。醫院內部醫保部門要加強醫務人員培訓,加強《條例》的學習宣傳,提高知法守法意識,讓《條例》的精髓深入到每個員工心中,發揮每一個醫務人員的“醫療保障基金監督員”作用,主動提高醫療保障基金使用的效益,及時發現問題,做到預防為主,把問題和苗頭控制在萌芽狀態。

    (二)作為參保人員,要牢牢系好“安全帶”,扎牢正確就醫防線

    醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹爸尾″X”“救命錢”,是醫保制度可持續運行的生命線,關系到每一位參保者的切身利益,不容任何人侵犯。參保人員要樹立主人翁意識,扎牢正確就醫防線,一是在看病購藥時,應當主動出示本人醫療保障憑證;二是醫療保障憑證應當妥善保管,防止他人冒名使用;三是如果需要委托他人代為購藥的,應提供委托人和受托人的身份證明;四是參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇,不得重復享受;五是不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。從每一名參保人員做起,珍惜醫保權益,維護基金安全,自覺遵守相關法律法規,抵制并主動檢舉欺詐騙保行為,使用好、維護好“治病錢”“救命錢”。

    (三)作為醫保部門,要時時校準“指南針”,把握監管方向

    一方面,加強《條例》的宣傳培訓。本月,我們在全市范圍內開展了“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”集中宣傳月活動,要讓醫保系統內工作人員、定點醫藥機構全體醫護人員、所有參保人員人人知曉。主要活動形式有:

    1.舉辦知識競賽。旨在提升系統工作人員、兩定機構工作人員對《條例》等相關醫保政策的學習掌握。

    2.開展誠信倡議。聯合行業協會組織定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員簽訂承諾書倡導基金安全合理使用。

    3.開設專版專欄。邀請報刊、電臺、電視臺組織專版、制作專輯等擴大宣傳影響。

    4.印發宣傳資料。組織編制一批形式多樣、內容豐富、貼近群眾需要的海報、折頁、小冊子等宣傳材料,在定點醫藥機構門診大廳、醫療保障經辦服務等人口密集場所顯著位置廣泛、長期擺放、播放。

    5.公布一批典型案例。我們將通過醫保局網站、醫保公眾號、新聞媒體,公布一批欺詐騙取醫?;鸬牡湫桶咐?。

    6.啟動醫?;鸱雌墼p宣教基地。建立長效機制,不間斷加大對維護醫?;鸢踩男麄鹘逃?。宣教基地設置在市第一人民醫院10號樓C棟五層。

    另一方面,就是要貫徹落實好《條例》。我們將建立聯合化、法治化、信息化監管機制,為《條例》更好的貫徹落實強化配套舉措。

    1. 建立聯合化監管機制?!稐l例》明確醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等監管部門應當分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,并且醫保部門可以會同有關部門開展聯合檢查。我們將按照《條例》規定,一是強化線索排查,加強跨部門數據共享,暢通線索移送渠道。3月底,我局已和市公安局聯合發布了《關于開展意外傷害醫保住院數據定期篩查工作的通知》(通醫保辦發〔2021〕14號),開展意外傷害醫保住院數據和公安數據的定期比對,篩查異常數據,完善“醫保+公安”部門聯動機制。二是強化聯動打擊,嚴格按照《條例》及相關法律法規,加強部門協作配合,增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力,形成高壓態勢。三是強化源頭治理,對各類醫保詐騙深入分析研判,及時發現隱患漏洞,加強源頭防范,最大限度預防減少欺詐騙保事件的發生。同時我們還將加大欺詐騙保案件向紀檢、公安部門移送的力度。

    2. 建立法制化監管機制。加強依法監管,堅持懲戒失信、激勵誠信原則,積極構建全領域、全流程的基金安全防控機制。一是嚴格執行處罰規定,《條例》明確醫保行政部門實施監督管理可以采取的措施,并進一步豐富強化了法律懲治手段。我市將選定如東縣開展行政執法試點工作,開展醫?;鸨O管行政執法實踐研究,進行經驗總結,形成可復制的模式,在全市進行推廣。二是嚴格落實行政執法“三項制度”,建立并推進案件查處全過程負責制;全面落實“雙隨機、一公開”監督檢查制度。三是建立完善南通市醫?;鸨O督檢查執法人員名錄庫和檢查對象名錄庫,公開、公正確定檢查人員和被檢查對象。

    3. 建立信息化監管機制。運用信息技術手段為支撐,提高監管能力和水平,運用智能審核管理工具對定點醫藥機構、參保人進行智能審核,把違規行為控制在事前,防患于未然。一是推進南通市醫?;鸨O管智能監控工作示范點建設,不斷完善醫保人臉識別AI視頻平臺、移動稽核平臺、進銷存系統,促進醫保智能監控提質增效。二是充分運用視頻監控、數據分析、人臉識別、互聯網監管等技術手段打造全市醫保智能監控“一張網”。三是加強基金監管社會監督,暢通舉報渠道,公開打擊欺詐騙保舉報電話(59001300、59001568),在“南通醫療保障”微信公眾號設立了“打擊騙?!睓谀?,鼓勵公眾、法人或其他組織積極參與醫?;鸨O督,保障基金安全。

    今天,我就簡要介紹這些,歡迎媒體記者朋友和社會各界對我市醫療保障工作提出寶貴的意見和建議,也希望你們成為《條例》宣傳和醫?;鸨O管的重要力量。謝謝大家!

    陳春柳:

    感謝徐超同志的介紹!下面,進入提問環節,各位記者朋友有感興趣的問題,可以提問,提問時請報一下所代表的新聞機構。

    南通電視臺:

    對定點醫療機構出現“假病人”“假病情”等,根據條例怎么處理?

    周斌:

    國家醫保局提出要把整治“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題作為整治重點,我們南通提出了“四假”,主要是多了一個重點,即照護保險的“假服務”,《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定,規定定點醫藥機構通過虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格。

    南通電臺:

    《條例》出臺后,協議管理和行政處罰的邊界怎么劃定?

    陳艷:

    《條例》規定了定點機構在醫保管理、基金使用方面的很多行為規范,將以往主要由協議管理的內容,納入了行政監管和行政處罰范圍。在具體處理上,邊界如何劃定,按照統籌規劃、分步實施原則,將進一步出臺條例釋義、實施細則、行政裁量基準等配套規章和規范性文件,進行進一步明確。

    陳春柳:

    由于時間關系,如果記者朋友還有其他問題,可以在會后與我局相關同志交流。

    《醫療保障基金使用監督管理條例》的頒布實施是踐行以人民為中心發展思想的具體體現,對加快醫療保障法制建設、推動醫療保障領域依法行政具有深遠影響,對醫療機構依法合規規范使用醫?;?,醫保部門用好管好老百姓的“救命錢”至關重要。市醫保局將以開展集中宣傳月活動為契機,在全市掀起“學條例、用條例、守條例”的熱潮,引導各部門、各行業機構和參保人員切實履行職責義務,進一步織密扎牢基金監管防線。也請在座各位以及社會各界人士一如既往地關心支持醫療保障工作,積極營造全社會齊抓共管的良好氛圍,推動我市醫療保障事業高質量發展,以優異成績向建黨100周年獻禮。

    本場新聞發布會就到這里,謝謝大家。

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